Identificacion del Solicitante
Nombre
Rut: Sexo: F M Fecha de Nacimiento
Domicilio Telefono Fijo
Mail Telefono Celular
El afectado es la misma persona Solicitante? Si No
Identificacion del Afectado (Solo en caso de que la respuesta anterior es NO)
Nombre
Rut: Sexo: F M Fecha de Nacimiento
Domicilio Telefono Fijo
Mail Telefono Celular
Institución o Área que origina su Reclamo
Sugerencia Reclamo Felicitación
Región Comuna Institución
Fecha de Ocurrido los Hechos
Área o Unidad
Descripcion de los Hechos que originan su Solicitud
Solicitud Concreta
Autoriza envío de respuesta a su correo Electrónico Sí No
Centro Médico y Laboratorio Clínico
